Author: Supervisor
Last saved by: FAISAL
Company: Microsoft Corp

Sukoharjo, …………

Perihal : Permohonan Perubahan Nama

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo
Di − Sukoharjo

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama ………………… binti …………….., Umur …….. tahun (Tempat lahir ……….,  Tanggal lahir ………….), Agama ………., Pekerjaan ………….., Pendidikan …………., Tempat kediaman di Kampung/Dukuh ……….., RT. …… RW. ……., Desa/Kelurahan …………., Kecamatan ……………, Kabupaten/Kota ……………….
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I.
Nama ………………… binti …………….., Umur …….. tahun (Tempat lahir ……….,  Tanggal lahir ………….), Agama ………., Pekerjaan ………….., Pendidikan …………., Tempat kediaman di Kampung/Dukuh ……….., RT. …… RW. ……., Desa/Kelurahan …………., Kecamatan ……………, Kabupaten/Kota ……………….
SelanjutnyadisebutsebagaiPemohon II.
Untuk selanjutnya Pemohon I dan Pemohon II disebut sebagai Para Pemohon.
Dengan hormat, Para Pemohon hendak mengajukan permohonan perubahan nama dalam Kutipan Akta Nikah dengan alasan dan dalil-dalil sebagai berikut :
1.	Bahwa pada tanggal ……………, Para Pemohon telah melangsungkan pernikahan secara sah dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ………., Kabupaten …………, Provinsi ………. Kutipan Akta Nikah Nomor : ………… tertanggal …………... Pada saat menikah Pemohon I berstatus ……… dan Pemohon II berstatus ………..
2.	Bahwa setelah pernikahan tersebut Para Pemohon bertempat tinggal di rumah kediaman bersama di rumah sendiri di Kampung/Dukuh ……… RT. ….. RW. ……, Kelurahan/Desa ……….., Kecamatan ……., Kabupaten …….. sampai sekarang selama …… tahun ….. bulan dan telah hidup rukun selayaknya suami istri (ba’da dukhul) dan telah dikaruniai ……. (……) orang anak yang bernama :
a.	…………. (lahir tanggal ……….).
b.	……………. (lahir tanggal ……….).
c.	…………. (lahir tanggal ………..).
3.	Bahwa setelah pernikahan tersebut Para Pemohon menerima Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan ………., Kabupaten …………, propinsi ………. dengan Nomor : ………… tertanggal ………….. dan ternyata dalam Kutipan Akta Nikah tersebut terdapat kesalahan penulisan :
a.	Nama ……. bin …………. dengan tempat dan tanggal lahir …. tahun adalah salah, dan yang betul sebenarnya adalah ………….. bin ………. dengan tempat dan tanggal lahir Sukoharjo, ……….
4.	Bahwa penulisan yang salah tersebut mengakibatkan Para Pemohon mengalami hambatan / kesulitan dalam mengurus berkas administrasi kependudukan sehingga Para Pemohon sangat membutuhkan sekali penetapan dari Pengadilan Agama Sukoharjo untuk dijadikan sebagai alasan hukum untuk mengurus pembetulan nama di dalam berkas tersebut.
5.	Bahwa Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam perkara ini.
Berdasarkan hal-hal dan alasan-alasan tersebut di atas, Para Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo Cq Majelis Hakim untuk berkenan memutuskan dan member penetapan sebagai berikut :
PRIMAIR :
1.	Mengabulkan permohonan Para Pemohon.
2.	Menetapkan perubahan nama Pemohon I (……… bin …………) sebagaimana tercatat dalam register Akta Nikah Nomor : ……….. tertanggal …….. menjadi ………. bin ………..
3.	Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk mencatatkan perubahan nama tersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan ………., Kabupaten ………, Provinsi ……..
4.	Membebankan biaya perkara menurut hukum.
SUBSIDAIR :
Mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkadulnya permohonan ini, Para Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Pemohon I,

(………………..)

Hormat Pemohon II,

(………………..)